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超声心动图左室舒张功能不全评估和磁共振心肌

超声心动图左室舒张功能不全评估和磁共振心肌

作者:佚名    来源:互联网    发布时间:2020-03-20 16:34    浏览量:

超声心动图左室舒张功能不全评估和磁共振心肌纤维化评分 ——值得成为临床心血管风险评估指标吗?

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复旦大学华山医院心脏科 山缨教授


研究发现,射血分数保留心衰(HFpEF)患者的预后与射血分数下降心衰(HFrEF)患者接近,5年死亡率高达65%和68%。其病理生理机制中,都存在左室舒张功能不全(DD)。DD是指左室心肌松弛障碍,伴或不伴左室舒张早期抽吸力下降、心肌僵硬度增加等。心肌纤维化是其重要病理机制之一。




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既往研究提示,超声心动图半定量DD分级与心血管病患者发生心衰和死亡等预后事件风险相关。同时,研究表明,在某些特定心血管病(如肥厚型心肌病、心梗等)中,心肌纤维化程度与心衰发生和死亡风险相关。


近日,JASE杂志发表的Lin Wang等人进行的研究,前瞻性评估了大样本非特定病因人群的超声心动图左室舒张功能分级(无DD、轻度DD、中重度DD)和磁共振心肌纤维化负荷(LGE score)对10年全因死亡的预测价值,并对DD和心肌纤维化负荷的相关性及其对预后的协同作用进行了评估。




研究概况



研究纳入607例在相继一周内完成了心脏超声心动图和磁共振心肌显影的患者(其中85%患者为前瞻性入选此研究)。按2016年美国超声协会推荐的心脏舒张功能评价方法,根据二尖瓣血流多普勒、舒张早期二尖瓣瓣环组织多普勒纵向血流速度、三尖瓣返流和左房容积指数将患者舒张功能分为无DD、轻度DD(Grade I)和中重度DD(GradeⅡ和Ⅲ),同时根据磁共振LGE显像对左心室17个心肌节段进行半定量评分(LGE≤50%节段为1分炸金花游戏下载手机版,LGE>50%节段为2分,左室LGE最高总评分34分),主要终点是随访10年全因死亡。




研究结果



研究发现,无DD组、轻度DD组和中重度DD组存在纤维化证据(LGE显像)的比例分别是25%、61%和80%。与无DD的患者相比,轻度DD和中重度DD患者的10年死亡率显著增高(死亡率/每1000患者年:无DD组2.5%,轻度DD组17.3%,中重度DD组55.7%),此外,10年死亡率也随着LGE评分增高而增高(LGE0分组、1~6分组和≥7分组分别为4.3、22.7和35.2 死亡/1000患者年)。与单独DD或单独LGE者相比,同时存在DD和LGE的患者,死亡风险升高1.93倍。




研究表明:(1)超声心动图评估DD程度与磁共振心肌纤维化负荷(LGE评分)呈正相关。(2)超声心动图的半定量DD分级,与患者预后显著相关。(3)磁共振心肌纤维化负荷结合超声心动图DD评估,能够对患者的死亡风险进行进一步危险分层。



研究特点



虽然既往已有针对DD与心衰/死亡风险以及心肌纤维化与不良预后风险的研究报告,但此次研究具有以下特点。




首先,研究样本量(607例)远大于既往同类研究,且85%患者是前瞻性的入选研究,随访期长达10年。




其次,除二尖瓣狭窄或严重关闭不全外(因为二尖瓣疾病影响DD评估),研究入选了心脏原发疾病的所有病种。




第三,研究显示,超声心动图DD分级评估和磁共振心脏LGE评分能提供更高的全因死亡风险预测价值,且独立于患者年龄、心脏原发疾病、LVEF、左室舒张末容积等这些既往已证实的传统预后因子之外。这也意味着,无论何种原发病因,心脏疾病进程中的心肌纤维化,继而舒张功能不全,都额外增加了患者全因死亡风险,且随着程度加重而加重。




第四,既往针对心肌纤维化的研究,历经从尸检标本至心肌活检标本,或流行病学中血清胶原转化因子水平(如Ⅰ型前胶原蛋白和Ⅲ型前胶原蛋白等)来评估,不能准确反映心脏纤维化程度和进展,难以满足临床诊疗实践中作为常规评估手段的要求。而磁共振LGE显像为非创伤性检查手段,能直接显示心肌纤维化或疤痕程度。




研究也再次证实了磁共振LGE评分(纤维化负荷)与超声心动图DD程度的正相关关系,且对患者全因死亡具有独立预测价值。更重要的是,研究表明,LGE高负荷可进一步显著提高超声心动图DD预测的全因死亡风险达1/3,因此对经超声心动图检查已存在DD的患者,磁共振LGE可提高更加准确的预后危险分层



讨论:可否将DD分级和LGE score作为常规心血管风险预测因子?




因此,可否将DD分级和LGE score作为常规的心血管风险预测因子呢?




从病理生理角度看,心肌纤维化的发生应是心脏疾病进程的更早期阶段,随着纤维化程度的加重,舒张功能进行性下降。因而,也许超声心动图DD评估联合磁共振LGE评分,可比LVEF、左室舒张末容积或血脑钠肽水平等更早预测患者的心衰和死亡风险,更早甄别亟需干预的高危患者,使临床干预和处理前移,从而避免或延缓终点事件发生。




此外,非创伤性的DD程度联合LGE评分的评估在临床实践中具备相当的可行性,为逆转心肌纤维化、改善DD和心血管预后的新药临床研究提供了重要且有用的评价手段。




沙库巴曲/缬沙坦能较依那普利更大程度降低患者可溶性生长刺激表达基因蛋白-2(sST2)等促纤维化因子,改善左室重构,被推测为是其降低HFrEF患者心血管死亡风险的机制。另外,多项随机对照研究表明,钠葡萄糖共转运蛋白-2(SLGT-至尊炸金花2)抑制剂能降低糖尿病患者的心衰发病率,延长所有心衰患者的寿命,推测也与逆转心肌纤维化相关。磁共振LGE评分联合超声心动图DD分级也许能作为研究靶点和考察指标来协助阐明这些药物的心血管获益机制。




因此,此项研究为今后临床心血管风险评估和基础研究都提供了应用的理论基础,也为心肌纤维化负荷评估进入日常临床实践提供了重要依据和借鉴


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